Тромбофлебит
Тромбофлебит (флеботромбоз)
ФЛЕБОТРОМБОЗ — образование в просвете вены тромба, фиксиро ванного к стенке вены, полностью или частично («флотирующий тромб») обтурирующего сосуд с присоединением воспалительных изменений в ве нозной стенке. Тромбофлебитом называют воспалительные изменения ве нозной стенки с последующим образованием тромба в просвете вены. С точки зрения современной флебологии нет принципиальных отличий патогенеза тромбофлебита и флеботромбоза. При тромбозе вены всегда есть воспалительные изменения венозной стенки, а воспаление стенки вены (флебит) сопровождается ее тромбозом. Однако флебологи, понимая условность подобного деления, пользуются термином тромбофлебит при поражении подкожных, а флеботромбоз — глубоких вен. Исключение со ставляют лишь крайне редкие в наши дни случаи гнойного расплавления тромботических масс, которое может возникнуть как в поверхностной, так и в глубокой венозной системах. Вообще же флебит, как правило, носит асептический характер, и роль инфекции ограничивается, по-видимому, вторичными изменениями гемокоагуляции.
В зависимости от локализации тромботического процесса различают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен. Термином варикотромбофлебит обозначают наиболее распространенную форму тромбофлебита, при которой патологический процесс поражает варикозно расширенные поверхностные (подкожные) вены нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением варикозной болезни, реже возникает при посттромботической болезни. Варикозные вены представ ляют собой «благодатную почву» для развития тромбоза, т.к. изменения сосудистой стенки и замедление кровотока служат важными причинами тромбообразования. При соответствующих изменениях адгезивно-агрега ционных свойств форменных элементов крови и плазменного звена гемо стаза (чему способствует венозный застой и турбулентный характер кро вотока) в них возникают тромбы.
В возникновении флеботромбоза имеют значение: изменение внутрен ней стенки сосуда, повышение свертываемости крови и замедление тока крови. Эти факторы особенно часто возникают в послеоперационном пе риоде в глубоких венах нижних конечностей, венах таза. В течение первых 4—5 дней тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. С 5-го дня можно говорить уже о тромбофлебите. При тромбозе поверхностных вен воспалительные изменения присоединяются очень быстро, что связано с близостью кожных покровов, частыми микротравмами кожи. Первичный тромбофлебит возни кает в результате внутривенного введения раздражающих веществ, при травме или при наличии рядом со стенкой сосуда инфекционного процесса.
Симптоматика. Клиническая картина острого варикотромбофлебита и тромбофлеби та подкожных вен в большинстве случаев не вызывает существенных за труднений. Пациентов беспокоят боли различной интенсивности в пора женной конечности. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проек ции пораженной (часто варикозно-расширенной) вены. Пальпация выяв ляет в этой зоне болезненный тяж. Контуры и размеры пальпируемого ин фильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизонтальную, в то время как нетромбированные венозные узлы име ют мягкую консистенцию и спадаются в горизонтальном положении. Про грессирование воспалительного процесса и присоединение гноеродной микрофлоры приводят к развитию гнойного тромбофлебита, характери зующегося гиперемией кожи по ходу тромбированных вен и часто появле нием флюктуации над воспалительным инфильтратом.
Важно оценить наличие и характер отека пораженной конечности. При тромбофлебите подкожных вен он обычно носит местный (в зоне воспале ния) характер. Выраженный распространенный отек и цианоз дистальных отделов конечности указывают на тромботическое поражение глубоких вен.
Наиболее опасны восходящие формы варикотромбофлебита, когда по мере развития заболевания процесс распространяется из дистальных отде лов конечности в проксимальном направлении. При этом появляется ре альная угроза распространения тромба через сафено-феморальное соустье в бедреную вену, с его отрывом и развитием эмболии легочных артерий. Следует отметить, что у 30% больных истинная граница тромба располо жена на 15—20 см проксимальнее клинически определяемых признаков тромбофлебита. Точный уровень распространения тромбоза можно опре делить только при флебографии или ультразвуковом дуплексном ангиосканировании (благодаря прямой визуализации сосудов).
Сталкиваясь с больными тромбофлебитом, следует обязательно ис ключить его паранеопластический характер. Известно, например, что 1/3 больных раком поджелудочной железы первично обращаются к врачу с симптомами тромбофлебита.
Тромбоз глубоких вен, особенно подвздошно-бедренного сегмента со провождается более выраженным болевым синдромом, значительным (часто напряженным) отеком пораженной нижней конечности и появлени ем компенсаторной сети подкожных венозных коллатералей. Пальпация икроножных мышц (симптом Мейера) и тыльное сгибание стопы, приводящее к натяжению икроножных мышц (симптом Хоманса) резко болез ненны, отмечаются тянущие боли по внутренней поверхности бедра и сто пы (симптом Пайра), боли при наложении манжетки на голень и повышении в ней давления выше 150 мм рт.ст, (симптом Ловенберга). При нарас тании тромбоза нарушается кровообращение в конечности: появляется отек, кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом Пратта), мраморность и цианоз кожи (симптом Шперлинга). При тромбозе вен таза могут быть легкие перитонеальные явления и динамиче ская кишечная непроходимость. Страдает общее состояние больных: сла бость, утомляемость, повышение температуры, тахикардия.
Распространенный тромбоз глубоких вен может привести к развитию белой или синей флегмазии (phlegmasia alba dolens etcerulea dolens). Пер вый из этих терминов устарел и под ним подразумевают илеофеморальный тромбоз. Второй термин актуален и означает массивный тромбоз вен, час то ведущий к венозной гангрене конечности.
Осложнения. Тромбоэмболия легочной артерии, миоглобинурия, гипо волемический шок, гиперкалиемия, коагулопатия потребления. В отдален ные сроки развивается посттромбофлебитический синдром.
Профилактика. Эластическое бинтование конечности во время и по сле операции, родов, следует избегать использования вен нижних конечно стей для инфузий. Раннее вставание, лечебная гимнастика после операции.
